<별지 제15호 서식>

자유무역지역물품 폐기결과 보고서															처리기일
															즉시
화주	①업 체 명
	②주 소
③폐기방법									④폐기장소
폐기 업체	⑤상호/성명
	⑥주 소
폐기물품내역
⑦내외국구분		⑧포장종류·기호·번호					⑨ 품 명 · 규 격			⑩수량/중량			⑪가 격	⑫폐기일시
폐기후 잔존물품 내역(잔존물품이 있는 경우)
⑬ 품 명						⑭ 규 격		⑮수량 / 중량				가 격				비 고
「자유무역지역의 지정 및 운영에 관한 법률」 제40조 및 「자유무역지역의 반출입물품의 관리에 관한 고시」 제28조제2항에 따라 위와 같이 폐기하였기에 보고합니다. 20 년 월 일 위 보고인 (서명 또는 인) ○ ○ 세 관 장 귀하

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))