경영진 인적사항 및 입주허가 결격여부 검토
가. 대표자
성 명					주민번호
본 적
주 소
주요경력	기 간		기업체명		주요생산품목		담당업무
경영실권자 성명
나. 주요 임원 (전체 주식수 : 주, 1주당 액면금액 : 원)
성 명 (법인명)		주민등록번호 (사업자등록번호)		주 소		경영실권자와의 관계	회사내직위 (주요경력)	보유주식수 (소유비율%)
다. 대표자 및 주요 임원의 입주허가 결격사유 관련사항 (근거 : 자유무역지역의 지정 및 운영에 관한 법률 제12조) ○ 내국세 및 관세 미납여부 : 없음 ○ 관세법 위반 여부 : 없음

개인정보 제공 ‧ 활용 동의서
상기 본인은 군산자유무역지역 입주를 위하여 「개인정보보호법」제18조에 따라 다음과 같이 개인정보 자료를 제공하는데 동의합니다.
제공받는 자(기관)	1. 산업통상자원부 군산자유무역지역관리원 2. 군산세관 3. 관할 지자체
이용목적	「자유무역지역의 지정 및 운용에 관한 법률」제12조에 따른 결격여부 조회
제공 항목	성명 주민번호 주소
개인정보 보유 및 이용기간	수집한 개인정보는 업무 동안 보유∙이용할 수 있으며, 업무 완료 후 본인의 삭제요청이 있을 경우 폐기
□ 동의합니다			□ 동의하지 않습니다.
개인정보 결격여부조회를 목적으로 제3자(위의 재공받는 기관)에게 제공하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 입주계약에 제한을 받을 수 있습니다. 위와 같이 개인정보를 제공하는데 동의하십니까?
□ 동의합니다			□ 동의하지 않습니다.
20 . . .
		성명			(서명 또는 인)
군산자유무역지역관리원장 귀하