<별지 제5호 서식>

신청번호		일시반출입 및 기간연장허가(신청)서					처리기간
							즉시
신청인	①업체명			②전 화 번 호
	③주 소			④업체관리부호
	⑤대표 자			⑥사업자등록번호 (주민등록번호)
⑦물품화주				⑧화물관리번호
⑨반출목적
⑩반출기간				⑪반 출 장 소
				⑬연 장 사 유
⑫연장기간
일 시 반 출 허 가 내 역
⑭품 명			⑮규 격	수 량		가 격
자유무역지역의지정및운영에관한법률 제33조의 규정에 의하여 자유무역지역 장치물품에 대한 (일시반출·기간연장)허가를 신청합니다. 200 . . . 위 신청인 □ 세 관 장 귀하				자유무역지역의지정및운영에관한법률 제33조의 규정에 의하여 위 물품에 대한 (일시반출·기간연장)을 다음 조건으로 허가합니다. 허가조건 : 일시반출된 물품에 대한 제세 및 제반비용 기타 일체의 책임을 신청인이 부담할 것 200 . . . 세 관 장 □
첨부서류 :								수수료
								없음