<별지 제10호 서식>

신고번호			역외작업장 폐품 처분 신고서										처리기간
													1일
신고인	①업 체 명
	②주 소
	③성 명						④사업자등록번호 (주민등록번호)
작업장	⑤작 업 장 명						⑥작 업 기 간
	⑦작업장주소
폐품 발생 내역
⑧역외작업신고번호		⑨투 입 원 재 료			⑩폐품발생 작 업 공 정	⑪ 생 산 물 품		폐 품 내 역
								⑫폐품종류			⑬수량(중량)			⑭ 비 고
폐품 처분(예정) 내역
⑮폐품종류		처 분 방 안				폐품처리 (수탁)업체명			처리예정일			비 고
자유무역지역의지정및운영에관한법률 제35조제3항의 규정에 의하여 역외작업공정에서 발생한 폐품을 위와 같이 처분하고자 신고합니다.
200 . . . 신 청 인 □ 세 관 장 귀하
첨부서류 :