<별지 제13호 서식>

폐 기 신 고 서													처리기일
													즉시
신고자		①업 체 명						②업체관리부호
		③주 소
		④대표자성명
폐 기 물 품 내 역
⑤품 명			⑥규 격			⑦수량/중량			⑧가 격			⑨화주명(상호/성명)
⑩폐 기 사 유
⑪폐기 예정 일시
⑫폐기작업장소
폐기업체	⑬상 호
	⑭주 소
	⑮대표자성명						사업자등록번호 (주민등록번호)
자유무역지역의지정및운영에관한법률 제38조제3항의 규정에 의하여 위와 같이 폐기하고자 신고합니다. 200 . . . 위 신고인 □ 세 관 장 귀하
첨부서류 : 위임장 1부(화주와 신고자가 다른 경우)