<별지 제15호 서식>

자유무역지역물품 폐기결과 보고서															처리기일
															즉시
화주	①업 체 명
	②주 소
③폐기방법									④폐기장소
폐기 업체	⑤상호/성명
	⑥주 소
폐기물품내역
⑦내외국구분		⑧포장종류·기호·번호					⑨ 품 명 · 규 격			⑩수량/중량			⑪가 격	⑫폐기일시
폐기후 잔존물품 내역(잔존물품이 있는 경우)
⑬ 품 명						⑭ 규 격		⑮수량 / 중량				가 격				비 고
자유무역지역의지정및운영에관한법률 제40조의 규정에 의하여 위와 같이 폐기하였기에 보고합니다. 200 . . . 위 보고인 □ 세 관 장 귀 하