<별지 제12호 서식>

분 실 (멸 실) 신 고 서											처리기일
											7일
신고자	①업 체 명					②전 화 번 호
	③주 소					④사업자등록번호
	⑤대표자 성명					⑥업체관리부호
분실(멸실)물품 내역
⑦품 명		⑧규 격		⑨수량/중량			⑩가 격			⑪화주명(상호/성명)
⑫분실(멸실)의 사유
⑬분실(멸실) 일시					⑭장치장소
「자유무역지역의 지정 및 운영에 관한 법률」 제38조제3항 및 「자유무역지역의 반출입물품의 관리에 관한 고시」 제4-5조제1항에 따라 위와 같이 분실(멸실)사항을 신고합니다. 20 년 월 일 위 신고인 (서명 또는 인) ○ ○ 세 관 장 귀하
첨부서류 : 분실(멸실)사실을 증명하는 서류 1부

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))