<별지 제13호 서식> (개정 2011.07.15)

폐 기 신 고 서												처리기일
												7일
신고자		①업 체 명						②업체관리부호
		③주 소
		④대표자성명
폐 기 물 품 내 역
⑤화물관리번호			⑥품 명		⑦규 격	⑧수량/중량			⑨가 격		⑩화주명 (상호/성명)
⑪폐 기 사 유
⑫폐기 예정 일시
⑬폐기작업장소
폐기업체	⑭상 호
	⑮주 소
	대표자성명						⑰사업자등록번호
「자유무역지역의 지정 및 운영에 관한 법률」 제38조제3항 및 「자유무역지역의 반출입물품의 관리에 관한 고시」 제4-5조제3항에 따라 위와 같이 폐기하고자 신고합니다. 20 년 월 일 위 신고인 (서명 또는 인) ○ ○ 세 관 장 귀하
첨부서류 : 위임장 1부(화주와 신고자가 다른 경우)

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))