<별지 제4호 서식>

신청번호				내국물품 반입확인(신청)서													처리기일
																	즉시
신청인		①업체명								②업체관리부호
		③주 소								④전 화 번 호
		⑤성 명						⑥사업자등록번호
반 입 물 품 내 역
⑦No.	⑧품 명					⑨규 격	⑩ 수량/중량				⑪단위		⑫금 액			⑬비 고
⑭반입장소									⑮반입일자
반입사유									반출예정일
「자유무역지역의 지정 및 운영에 관한 법률」 제29조 및 「자유무역지역의 반출입물품의 관리에 관한 고시」제3-3조에 따라 위와 같이 내국물품의 반입확인을 신청합니다. 20 년 월 일 위 신청인 (서명 또는 인) ○ ○ 세관장 귀하									「자유무역지역의 지정 및 운영에 관한 법률」 제29조 및 「자유무역지역의 반출입물품의 관리에 관한 고시」제3-3조에 따라 위와 같이 내국물품의 반입을 확인합니다. 20 년 월 일 ○ ○ 세 관 장 직인
첨부서류 :																	수수료
																	없음

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))